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　　2017年4月10日，腫瘤醫(yī)院收費(fèi)大廳掛著醫(yī)改橫幅，患者排隊(duì)繳費(fèi)。記者 彭子洋 攝

　　1月15日，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一位老人準(zhǔn)備進(jìn)入。記者 王嘉寧 攝

　　1月15日，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，居民排隊(duì)領(lǐng)藥。記者 王嘉寧 攝

　　2017年4月8日，作為醫(yī)改首批國(guó)家級(jí)示范城市，北京拉開(kāi)醫(yī)改大幕，所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)推開(kāi)醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革，取消藥品加成和掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，規(guī)范調(diào)整435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，組織實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)。

　　醫(yī)改9個(gè)月，效果如何？不少受訪主任醫(yī)師告訴新京報(bào)記者，接診患者少了三成多，開(kāi)藥、病情輕微穩(wěn)定的患者走了。

　　北京市衛(wèi)計(jì)委提供的最新監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，二三級(jí)醫(yī)院診療量降低、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體工作量基本下降11.6%，而一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量同比上升15.3%。官方評(píng)價(jià)，分級(jí)診療見(jiàn)到成效。

　　大醫(yī)院醫(yī)生分析，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)讓更多患者留在基層，開(kāi)專(zhuān)家號(hào)開(kāi)藥的“奢侈”時(shí)代不再?；鶎俞t(yī)生則感到，不同級(jí)別醫(yī)院藥品屏障被打破，是重要原因。

　　不少患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信心在回升。有患者表示，基層能以更便宜的價(jià)格享受兩個(gè)月的長(zhǎng)處方，跑腿時(shí)間節(jié)省一大半，對(duì)老年人是一大利好。不過(guò)，也有患者反映，基層藥品不足、檢查太少、缺少兒科，大醫(yī)院仍是就醫(yī)首選。

　　記者采訪發(fā)現(xiàn)，部分區(qū)通過(guò)搭建“線上虛擬藥房”，以彌補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房空間小的短板，成效初顯。

　　減量

　　大醫(yī)院專(zhuān)家接診從25人到15人

　　作為北京市屬三甲醫(yī)院，北京老年醫(yī)院去年加入醫(yī)改。該醫(yī)院呼吸二科的主任醫(yī)師劉前桂感受到的最大變化，是患者少多了。

　　劉前桂每周出兩次門(mén)診，均是專(zhuān)家門(mén)診。劉前桂以往出診，和患者上大醫(yī)院看病的感覺(jué)差不多，只不過(guò)視角倒過(guò)來(lái)：人太多了。

　　掛號(hào)要等，就診要等，檢查更要等。每次去醫(yī)院，“排隊(duì)三小時(shí)，看病三分鐘，醫(yī)生惜字如金”。不少患者吐槽，這是在北京看病的特色。

　　切換到劉前桂的視角，一個(gè)半天，他要看20-25個(gè)病人。這個(gè)患者走到桌前坐下了，更多人還排在診室外眼巴巴地等著，問(wèn)診、檢查完后，他只能匆匆開(kāi)出藥方，讓下一個(gè)患者能盡快“就位”，沒(méi)有時(shí)間再去殷殷叮囑什么。

　　醫(yī)改之后，他所在的科室，普通門(mén)診量下降了兩到三成，專(zhuān)家號(hào)則更加明顯，下降幅度在四成左右?，F(xiàn)在，他每次接診約15人，時(shí)間終于擠出來(lái)了。

　　付萬(wàn)發(fā)是醫(yī)院消化科主任醫(yī)師，與劉前桂是同事。醫(yī)改以來(lái)，他經(jīng)歷了同樣的變化，他認(rèn)為，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)帶來(lái)了患者的自然分流?！耙郧皰熘魅吾t(yī)師號(hào)自己只出幾塊錢(qián)。老年人胃腸病多，有的老人長(zhǎng)期吃藥，掛不上普通號(hào)，就掛個(gè)專(zhuān)家號(hào)?！?/p>

　　醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立，是醫(yī)改后每個(gè)患者最先感受到的變化。同樣的普通醫(yī)師號(hào)，三級(jí)醫(yī)院50元，一級(jí)醫(yī)院10元，刨掉醫(yī)保，前者自付10元，后者僅1元。而普通醫(yī)師和知名專(zhuān)家，又是50元與100元的差別。面對(duì)這樣的差價(jià)，付萬(wàn)發(fā)和劉前桂的那些長(zhǎng)期吃藥、病情穩(wěn)定的患者，漸漸走了。

　　動(dòng)因

　　“差價(jià)”推動(dòng)分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)

　　其實(shí)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不是新事物。早在6年前，北京就首創(chuàng)此概念。

　　2012年開(kāi)始，友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院和積水潭醫(yī)院5家市屬三級(jí)醫(yī)院和延慶、密云兩個(gè)區(qū)的6家醫(yī)院陸續(xù)試點(diǎn)取消藥品加成和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。6年后，改革擴(kuò)面，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)成為北京公立醫(yī)院的標(biāo)配。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的普通門(mén)診號(hào)，由42元調(diào)整為50元。北京市衛(wèi)計(jì)委黨委書(shū)記方來(lái)英說(shuō)，這是考慮到新增醫(yī)院的整體情況，同時(shí)也是為了拉開(kāi)差價(jià)、推行分級(jí)診療。

　　為何要花這么大力氣推分級(jí)診療？

　　北京市衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人高小俊介紹，2016年，北京門(mén)急診量2.49億，其中相當(dāng)一部分為慢病患者，在北京市屬三級(jí)綜合醫(yī)院中，有三至五成患者門(mén)診掛號(hào)僅為取藥。這樣的情況如得不到調(diào)整，寶貴的專(zhuān)家資源被浪費(fèi)，來(lái)自全國(guó)各地的疑難重癥患者，仍將面臨掛不上號(hào)的困境。

　　對(duì)于患者的減少，劉前桂持中立態(tài)度。

　　“作為大夫，當(dāng)然是希望能盡量多幫助病人，但只是普通感冒咳嗽、甚至光來(lái)開(kāi)藥，讓高年資的大夫來(lái)看，沒(méi)什么必要。”

　　這些患者走后，他現(xiàn)在接診的多為重癥感染、重癥肺炎或從二級(jí)醫(yī)院、遠(yuǎn)郊區(qū)縣甚至外省轉(zhuǎn)來(lái)的疑難重癥患者。除了疑難重癥患者，需要復(fù)查或涉及胃腸鏡等社區(qū)無(wú)法提供檢查的病人，也留在了付萬(wàn)發(fā)的診室。

　　人少了，人均時(shí)間隨之提高。付萬(wàn)發(fā)介紹，多病共存是老年患者的特點(diǎn)，前來(lái)就診的老人，很多同時(shí)患有高血壓、冠心病、糖尿病、胃腸病等疾病，病癥未必全部出自消化系統(tǒng)，如腹痛就可能是心?；蛐慕g痛，因此，醫(yī)生問(wèn)診的時(shí)間要比針對(duì)年輕患者相對(duì)長(zhǎng)一點(diǎn)。但病人過(guò)多時(shí)，時(shí)間并不充裕，以往，開(kāi)完檢查后他總會(huì)催一句“趕緊查去吧。”現(xiàn)在，他能利用多出的時(shí)間，對(duì)老人的用藥、飲食進(jìn)行指導(dǎo)，一急一緩之下，患者的就診體驗(yàn)截然不同。

　　根據(jù)北京市衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)據(jù)，醫(yī)改之后8個(gè)月，門(mén)急診就診掛號(hào)方面，副主任醫(yī)師下降了12%，主任醫(yī)師下降了22.9%，知名專(zhuān)家下降了12.6%，這意味著掛專(zhuān)家號(hào)難度得到緩解，專(zhuān)家們和每位患者交流的時(shí)間更多了。

　　增量

　　社區(qū)醫(yī)生沒(méi)空當(dāng)“書(shū)蟲(chóng)”了

　　掛專(zhuān)家號(hào)的人少了，上大醫(yī)院的患者也少了。北京市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，醫(yī)改8個(gè)月，相比去年同期，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量下降12.1%，其整體工作量基本上下降了11.6%。

　　劉前桂和付萬(wàn)發(fā)們的老患者去哪了？

　　根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，在二三級(jí)醫(yī)院就診量下降的同時(shí)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逆勢(shì)上揚(yáng)，診療量同比上升15.3%。更多市民選擇從大醫(yī)院退回家門(mén)口，前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　宋連會(huì)是團(tuán)結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科主任、副主任醫(yī)師。醫(yī)改以來(lái)，他所在的科室，診療量整體增加了16%左右。

　　“多了很多生面孔，一些患者以前都沒(méi)見(jiàn)過(guò)?！彼芜B會(huì)說(shuō)。

　　從事中醫(yī)診療的宋連會(huì)，對(duì)自己的專(zhuān)業(yè)十分鐘情，喜歡鉆研中醫(yī)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍。以往，沒(méi)有患者上門(mén)時(shí)，他常在問(wèn)診間隔埋頭讀書(shū)?，F(xiàn)在，時(shí)間空隙被填滿(mǎn)。他的日門(mén)診量從三四十人增加到四五十人，中午的工作時(shí)間也被延長(zhǎng)——宋連會(huì)不再有空在單位當(dāng)“書(shū)蟲(chóng)”了。

　　價(jià)錢(qián)是虹吸原理的一部分。醫(yī)改之后，社區(qū)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)普通號(hào)個(gè)人自付僅1元。為方便老人在家門(mén)口看病，北京推出政策，免除60歲以上戶(hù)籍居民社區(qū)就醫(yī)時(shí)的普通號(hào)自付費(fèi)用。團(tuán)結(jié)湖街道建于上世紀(jì)80年代，老年人占到總?cè)丝诘?/3以上，這意味著宋連會(huì)的很多患者掛號(hào)不用付錢(qián)，而在社區(qū)就診，獲得的報(bào)銷(xiāo)比例也更高。

　　定位

　　社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)“被發(fā)現(xiàn)”

　　不過(guò)，從大醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院，患者就診的變化，并非發(fā)生在一夜之間。

　　在劉前桂的印象里，醫(yī)改剛剛啟動(dòng)的前三個(gè)月，就診人數(shù)沒(méi)有明顯變化，患者抱持觀望態(tài)度。由于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)提高，很多人發(fā)出怨言，他還要“開(kāi)解”患者：檢查費(fèi)和藥費(fèi)便宜了。有的患者只是來(lái)開(kāi)藥，藥費(fèi)20元，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)100元，他為患者不忍，建議他們?nèi)ド鐓^(qū)開(kāi)藥、做簡(jiǎn)單檢查。

　　不愿意走的患者，一是習(xí)慣了上大醫(yī)院，另一方面，也對(duì)基層醫(yī)院信任不足。

　　早在醫(yī)改正式啟動(dòng)之前，就有患者趕著“最后的期限”，提前上大醫(yī)院就診。在宣武醫(yī)院，曾有幾位患者向記者“吐槽”，社區(qū)醫(yī)院能夠治療的病癥有限、藥品也少，一次解決不了問(wèn)題，最后還要多跑一趟大醫(yī)院。

　　宋連會(huì)則認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院定位不同，急病、大病肯定要轉(zhuǎn)走，不能刻意處理。他就接診過(guò)一位居民，渾身無(wú)力，認(rèn)為自己只是感冒，服用感冒藥卻沒(méi)有效果，宋連會(huì)為其做心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)情況不對(duì)，當(dāng)即呼叫120將患者送去大醫(yī)院，最后查出患者為心梗，因及時(shí)做了支架，最后恢復(fù)了健康。

　　“血壓過(guò)高的、腫瘤的病人，一發(fā)現(xiàn)就要送去大醫(yī)院?！彼芜B會(huì)表示，社區(qū)只能解決一部分問(wèn)題，患者應(yīng)該對(duì)這一點(diǎn)有所認(rèn)識(shí)。

　　而對(duì)基層醫(yī)院的信任，則需要時(shí)間來(lái)建立，宋連會(huì)在治療消化、咳嗽等病癥上有專(zhuān)長(zhǎng)，有的居民長(zhǎng)期咳嗽，吃消炎藥、使用抗生素都無(wú)法根治，醫(yī)改后來(lái)社區(qū)醫(yī)院找到他，發(fā)現(xiàn)治療效果很好，隨后推薦給身邊的鄰居、朋友，醫(yī)改后，他接診的這類(lèi)患者增加了。

　　效果

　　長(zhǎng)處方讓老患者跑腿省時(shí)一半

　　除了價(jià)格之外，基層用藥屏障被打破，也是患者愿意走進(jìn)社區(qū)醫(yī)院的重要原因。

　　早在2010年，北京就率先提出“家庭醫(yī)生服務(wù)”。這項(xiàng)政策的用意，是試圖通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與居民簽約、提供連續(xù)綜合的健康責(zé)任管理，建立相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，讓居民有問(wèn)題首先找簽約醫(yī)生，從而實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)診療。

　　不過(guò)，三四年前就有媒體報(bào)道，當(dāng)時(shí)這項(xiàng)服務(wù)的接受度并不高，一些簽約患者反映沒(méi)有感受到額外服務(wù)。由于藥品、檢查項(xiàng)目等種種原因，居民對(duì)基層醫(yī)院仍不夠“青睞”。

　　家住方莊的劉女士今年65歲，有20多年的糖尿病史，并患有高血壓等其他慢性病。劉女士家離方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心步行僅5分鐘，且多年前就簽約了“家庭醫(yī)生服務(wù)”，但由于社區(qū)沒(méi)有胰島素與格華止等藥品，她仍要每月乘車(chē)前往位于崇文門(mén)的北京醫(yī)院開(kāi)藥。

　　宋連會(huì)現(xiàn)在接診的不少新面孔，曾經(jīng)就是北京市中醫(yī)院、東直門(mén)醫(yī)院的老患者，去一趟大醫(yī)院，路遠(yuǎn)、人多，有的還需要家人請(qǐng)假陪同。但是根據(jù)當(dāng)時(shí)的規(guī)定，不同級(jí)別的醫(yī)院處方權(quán)不同，很多藥品只有二三級(jí)醫(yī)院能夠開(kāi)具。

　　對(duì)穩(wěn)定期慢病患者來(lái)說(shuō)，上醫(yī)院可等同于開(kāi)藥，藥品的問(wèn)題不解決，分級(jí)診療難以說(shuō)起。

　　2016年，北京提出試點(diǎn)將105種四類(lèi)慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦血管?。┏Ｓ盟幭路胖辽鐓^(qū)。同時(shí)，符合在二級(jí)以上醫(yī)院診斷明確、簽約家庭醫(yī)生、服用長(zhǎng)處方藥品范圍內(nèi)同一類(lèi)藥物等條件的患者，可以簽訂知情同意書(shū)，享受2個(gè)月長(zhǎng)處方的便利。

　　不過(guò)，直到醫(yī)改正式啟動(dòng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院采購(gòu)目錄得到統(tǒng)一，該項(xiàng)服務(wù)才真正落地。不少基層醫(yī)院著手對(duì)藥品進(jìn)行“擴(kuò)容”，有院長(zhǎng)透露，醫(yī)改之后，藥房放不下新增的藥品，都“堆到了走廊上”。宋連會(huì)常開(kāi)的藥品，也比之前多了二三十種。

　　劉女士往常去北京醫(yī)院，公交車(chē)來(lái)回一個(gè)多小時(shí)。現(xiàn)在，社區(qū)可以一次開(kāi)全兩個(gè)月的藥品，她跑腿的時(shí)間也節(jié)省了一半。宋連會(huì)新就診的患者，連看病帶開(kāi)藥，半個(gè)小時(shí)能夠解決問(wèn)題，相比此前在大醫(yī)院一去就是半天，省了不少心力。

　　為讓患者樂(lè)于留在基層，醫(yī)改啟動(dòng)后，北京還推出了多種配套措施。城六區(qū)上百家社區(qū)醫(yī)院推行先診療后付費(fèi)，豐臺(tái)區(qū)則將社區(qū)各級(jí)別醫(yī)事服務(wù)費(fèi)統(tǒng)一為普通號(hào)費(fèi)用。

　　到了7月，劉前桂和付萬(wàn)發(fā)感到老患者接受了新的就醫(yī)模式，逐漸回到社區(qū)。

　　破題

　　“虛擬藥房”讓社區(qū)藥房擴(kuò)容

　　仍然有人留在大醫(yī)院。

　　上個(gè)月，李女士上海淀醫(yī)院就診。李女士家住菊?qǐng)@小區(qū)，今年64歲，患有高血壓，家附近有社區(qū)醫(yī)院。醫(yī)改沒(méi)有改變她的就醫(yī)習(xí)慣，她仍去西苑醫(yī)院或海淀醫(yī)院看病開(kāi)藥：“社區(qū)藥少，常吃的降壓藥沒(méi)有。只有腰疼、上火，需要一些日常的藥品，才去社區(qū)開(kāi)?！痹谄杖梳t(yī)院，一位患者也表示，自己青睞某一品牌的藥，但社區(qū)沒(méi)有。

　　要讓“便利店”裝下“大商場(chǎng)”的貨物并不現(xiàn)實(shí)。業(yè)內(nèi)人士介紹，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，藥房?jī)H20到30平米，可儲(chǔ)備三四百種藥品，服務(wù)站的藥房更小，只能儲(chǔ)存一百到兩百種。而社區(qū)藥房，不可能無(wú)限擴(kuò)容。

　　北京各區(qū)嘗試解決這個(gè)問(wèn)題。石景山試點(diǎn)取消實(shí)體藥房，與藥企合作，搭建“線上虛擬藥房”。對(duì)于社區(qū)常用藥品，配送商每天進(jìn)行補(bǔ)貨，對(duì)于居民需要但社區(qū)沒(méi)有的藥品，醫(yī)師在網(wǎng)上開(kāi)出電子處方后，配送商會(huì)立即將藥品送到中心。市民急缺的藥品，2小時(shí)內(nèi)可配送上門(mén)。

　　該模式從2015年8月在3家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)啟動(dòng)試點(diǎn)，醫(yī)改之后進(jìn)一步推廣。按照預(yù)期，去年底石景山區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均覆蓋此模式，目前已有8家實(shí)現(xiàn)，剩下兩家由于非政府辦，涉及與其他部門(mén)溝通等問(wèn)題，仍在推進(jìn)過(guò)程中。

　　該區(qū)社管中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，北京其他區(qū)甚至外省都曾前來(lái)了解過(guò)該模式。不過(guò)記者了解到，該模式尚未在全市范圍推廣。

　　此外，還有市民反映，社區(qū)醫(yī)院能看的病癥、能做的檢查有限，如家中孩子生病，還無(wú)法指望社區(qū)醫(yī)院，但他們希望最好能在家門(mén)口解決問(wèn)題。

　　今冬，北京迎來(lái)流感高峰，不少兒童感染，兒童醫(yī)院和各綜合醫(yī)院急診科“爆倉(cāng)”。劉女士的女兒9歲，這個(gè)冬天已多次出現(xiàn)咳嗽發(fā)燒癥狀。劉女士曾帶女兒去社區(qū)醫(yī)院就診，但因很多檢查不能做，只能回到兒童醫(yī)院，兒童醫(yī)院人太多時(shí)，就轉(zhuǎn)戰(zhàn)其他綜合醫(yī)院。當(dāng)日，醫(yī)院急診部大廳多半是帶孩子就診的家長(zhǎng)，其中多位市民的情況與劉女士類(lèi)似。

　　兒童醫(yī)院院長(zhǎng)倪鑫曾指出，在我國(guó)，兒科資源仍屬于緊缺資源，推進(jìn)分級(jí)診療，要促進(jìn)兒童醫(yī)院患者分級(jí)診療，需要社會(huì)整體兒科醫(yī)療水平提高，三級(jí)兒童醫(yī)院有責(zé)任幫助二級(jí)甚至社區(qū)醫(yī)院，提高其兒科診療能力。（記者 戴軒）

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